Does NY workers’ comp cover DME like braces or a CPM machine?

Often, yes. New York workers’ comp covers durable medical equipment that a treating provider prescribes for a work injury, priced by the state WC DME fee schedule. A prescription is required, and some items need prior authorization. Eligible patients pay $0 out of pocket where your claim applies and documentation is complete.

Do I need prior authorization for workers’ comp DME, and who submits the PAR?

Prior authorization is required only when the WC DME fee schedule marks the item as PAR-required, or the item is not on the schedule. When a PAR is needed, it is submitted through OnBoard by the Board-authorized provider who prescribed the equipment. DME suppliers are not eligible to submit PARs. CityDME flags when a PAR is needed so your prescriber can file it.

Will I pay out of pocket for workers’ comp DME?

For covered, eligible equipment you pay $0 out of pocket where your claim applies and documentation is complete. The supplier bills the workers’ comp insurer, which is to pay supplier claims within 45 calendar days of receipt unless the claim is disputed. If there is a coverage problem, we explain it before fulfillment.

Can I choose my own DME supplier under workers’ comp?

Yes, if your insurer does not have a PPO arrangement. In that situation, the insurer may recommend a supplier, but you may choose any Medicaid-enrolled DME supplier. If a PPO arrangement applies, the insurer may direct you to a designated supplier.

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Compensación laboral de Nueva York

DME de workers’ comp en Nueva York: explicación

Infórmese sobre cómo se gestiona el equipo médico recetado después de una lesión laboral en Nueva York, incluido el funcionamiento de la lista de tarifas, cuándo puede ser necesaria una autorización previa y cómo funciona la facturación.

La respuesta breve

¿Workers’ comp de NY cubre DME, como soportes ortopédicos o una máquina CPM?

Con frecuencia, sí. Workers’ comp de Nueva York cubre el equipo médico duradero que un proveedor tratante prescribe para una lesión laboral, con precios establecidos según la lista estatal de tarifas de DME de WC. Se requiere una receta médica y algunos artículos necesitan autorización previa. Los pacientes elegibles pagan $0 de bolsillo cuando su reclamación es aplicable y la documentación está completa.

¿Qué DME cubre workers’ comp de Nueva York?

Nueva York fija los precios del equipo médico duradero de workers’ comp mediante la Lista Oficial de Tarifas de DME de Workers’ Comp de Nueva York. La lista incluye cada equipo cubierto, con un precio máximo de compra, un precio semanal de alquiler e indica si se requiere autorización previa.

Cuando un artículo está cubierto, el reembolso según la lista de tarifas ya incluye la entrega, la instalación y las adaptaciones y ajustes que necesita el equipo. La lista indica los precios de alquiler por semana. Siempre se requiere una receta médica de su proveedor tratante antes de suministrar el equipo.

Esta es información general sobre el proceso de Nueva York, no asesoramiento legal.

4.ª ed.
Lista oficial de tarifas de DME de workers’ comp de NY actualmente vigente
2024
Vigente desde el 28 de junio de 2024: la lista de tarifas actual

Ortesis lumbosacra (LSO)

Máquina CPM: recuperación de rodilla, hombro y tobillo

Rodillera articulada

Unidad TENS

Además de lo que se muestra aquí, CityDME suministra regularmente unidades de terapia de frío, máquinas de movimiento pasivo continuo, dispositivos de compresión y soportes para rodilla y hombro, según la receta médica.

Cómo funciona la cobertura de DME de workers’ comp

Los aspectos que determinan una reclamación de DME de workers’ comp en Nueva York y cómo CityDME mantiene en curso una remisión.

4.ª ed.
Lista de tarifas de DME de WC de NY, vigente desde el 28 de junio de 2024
45 días
La aseguradora debe pagar las reclamaciones del proveedor, salvo que se disputen
Rx-first
Receta médica y reclamación revisadas antes de la entrega
NYC + LI
Brooklyn, Queens, Manhattan, el Bronx, Staten Island y Long Island

¿Necesito autorización previa y quién presenta el PAR?

No todos los artículos requieren autorización previa. Una solicitud de autorización previa (PAR) solo se requiere cuando la lista de tarifas indica que el artículo requiere un PAR o cuando el artículo no figura en la lista. Si un artículo figura en la lista y no está señalado, se puede facturar según la tarifa de la lista sin un PAR; CityDME no presenta PAR de workers’ comp: la solicitud siempre se tramita a través de su profesional que prescribe.

Diagrama: una receta médica pasa por una tabla de tarifas y un punto de control de autorización antes de proceder a la entrega.

Cuándo se requiere un PAR
Solo cuando la lista de tarifas indica que el artículo requiere un PAR o cuando el artículo no figura en la lista.
Quién lo presenta
El proveedor autorizado por la Junta que ordenó o recetó el equipo, a través de OnBoard. Los proveedores de DME no pueden presentar PAR.
Lo que hace CityDME
Indicamos cuándo se necesita un PAR e informamos a su profesional que recetó el equipo para que el proveedor pueda presentarlo a través de OnBoard.

¿Pagaré de mi bolsillo el DME de workers’ comp?

Para equipos cubiertos y elegibles, las normas de Nueva York establecen que las reclamaciones de los proveedores deben pagarse dentro de los 45 días calendario posteriores a su recepción, salvo que la aseguradora las impugne; si una reclamación no se paga, debe enviarse un aviso por escrito. Revisamos la receta médica y los datos de la reclamación antes de la entrega; por ello, si hay un problema de cobertura o documentación, se lo explicamos desde el principio y no después de enviar el equipo.

El proveedor factura a la aseguradora de workers’ comp, no a usted.

$0
De bolsillo cuando la reclamación corresponde y la documentación está completa
45 días
Plazo de pago de la aseguradora para las reclamaciones del proveedor, salvo que se disputen

¿Puedo elegir mi propio proveedor de DME?

Sí, si su aseguradora no tiene un acuerdo con una PPO. En esa situación, la aseguradora puede recomendar un proveedor, pero usted puede elegir cualquier proveedor de DME inscrito en Medicaid. Si se aplica un acuerdo con una PPO, la aseguradora puede indicarle que acuda a un proveedor designado.

Elección del proveedor de DME de workers’ comp en acuerdos PPO y no PPO
Acuerdo	Quién elige al proveedor	Regla de plazo
Acuerdo PPO	La aseguradora puede indicarle un proveedor específico	Equipo preparado y disponible, o entregado, en un plazo de 48 horas
Sin acuerdo PPO	Puede elegir el proveedor de DME inscrito en Medicaid que prefiera	—

Envíe una derivación de DME para workers’ comp

Los pacientes, abogados, proveedores tratantes y ajustadores pueden usar el formulario en línea. Los proveedores también pueden enviar remisiones por fax a (973) 846-7077 o por correo electrónico a referral@citydme.com. CityDME revisa las remisiones enviadas el siguiente día hábil. No se aceptan remisiones de proveedores por teléfono.

Envíe una remisión de DME